Как сделать стапедопластику: виды методик, реабилитация и осложнения, преимущества перед аппаратами

Немного истории

стапедопластика что это такое

Проблема потери слуха оставалась таковой уже давно, пока не изобрели увеличительную оптику и не создали антибиотики. До конца 19 века операции оставались безуспешными ввиду несовершенства техники. Сдвиг произошел во второй половине прошлого столетия, когда появилась стапедопластика – что это такое, было понятно лишь некоторым специалистам. Стремя было предложено заменять протезом. В таком виде операция проводится и сегодня.

Анатомия

стапедопластика это

Ухо начинается с ушной раковины – наружного уха, и служит для направления звука по наружному слуховому проходу до барабанной перепонки. Каркасом наружного уха служит хрящ. За барабанной перепонкой, имеющей способность колебаться под воздействием звуковых волн, находится среднее ухо. Это очень сложное устройство, работа которого проявляется в восприятии волны и передаче ее во внутреннее ухо к улитке. При этом звук и усиливается.

Сложность среднего уха – в наличии 3 мельчайших косточек: молоточка, наковальни и стремечка, способных звук передавать. Стремечко прикрыто перепонкой овального окна, при колебаниях обоих звук идет к улитке. Она уже формирует нервные импульсы для мозга. Мозг – конечная инстанция, здесь происходит окончательная переработка и восприятие звука.

Чтобы понять, что это такое – стапедопластика, надо четко себе представлять, что во всем устройстве уха самой уязвимой частью при отосклерозе становится именно стремечко, где развивается склероз или остеодистрофический процесс в стенке лабиринта. Чаще всего очаги склероза локализуются в преддверии, до овального окна, и поражают стремечко. Они ограничивают его движения. Из-за этого слух теряется необратимо.

Консервативные методы лечения при такой патологии абсолютно безрезультатны. Точные ее причины неизвестны, играет роль наследственность. Болезнь характеризуется избыточным разрастанием склерозирующей ткани в стремени, вследствие чего звук перестает передаваться к улитке.

Виды отосклероза

Отосклероз бывает 3 видов:

  • кондуктивный, или тимпанальный;
  • смешанный;
  • кохлеарный.

При кондуктивном отосклерозе нарушается звукопроведение. Это нарушение самое легкое, операция при нем помогает на 100%.

При смешанном отосклерозе нарушается и проведение, и восприятие звуков. Операция может слух восстановить, но не полностью.

При кохлеарной форме резко снижено звуковосприятие. Операция бессильна.

Классификация

По формам отосклероза:

  • тимпанальная форма отосклероза – костное проведение звука снижено не более чем на 20 дБ);
  • смешанная форма I: на 20 – 30 дБ;
  • смешанная форма II: на 30 – 50 дБ;
  • кохлеарная форма – костное проведение более чем на 50 дБ ниже нормы.

По месту расположения очагов отосклероза:

  • фенестральная (изменения в границах преддверно-улиткового окна);
  • кохлеарная (поражена капсула улитки);
  • смешанная.

По стадии процесса:

  • активный (отоспонгиозные, фиброзно-сосудистые очаги): на месте отосклероза формируется незрелая, пронизанная сосудами губчатая кость;
  • неактивный (склеротический) – формируется склерозированная плотная зрелая кость.

По скорости прогрессирования:

  • медленно текущие формы: снижение слуха до потери возможности к общению развивается 9 – 10 лет;
  • молниеносные формы: почти полная глухота развивается за несколько месяцев из-за вовлечения в процесс структур внутреннего уха;
  • затянувшиеся формы: болезнь дебютирует в пожилом возрасте.

Диагностика

Главные диагностические критерии отосклероза:

  • двусторонняя кондуктивная тугоухость;
  • нормальная проходимость слуховых труб;
  • нормальное состояние барабанных перепонок;
  • семейный анамнез.

Как сделать стапедопластику: виды методик, реабилитация и осложнения, преимущества перед аппаратами

На аудиограмме при тимпанальных и смешанных формах отосклероза определяется кондуктивная или смешанная тугоухость. Часто появляется «зубец Кархарта» – в диапазоне 2 – 3 кГц показатели костной кривой ухудшаются на 5 – 15 дБ. При речевой аудиометрии – 100% разборчивость речи.

При кохлеарной форме отосклероза тугоухость обычно сенсоневральная или смешанная с преобладанием нарушений звуковосприятия. Аудиограмма без костно-воздушного интервала. При этой форме отличить отосклероз от других патологий позволяет:

  • семейная история;
  • симметричная двусторонняя тугоухость по сенсоневральному типу;
  • хорошая разборчивость речи, что нехарактерно для других форм сенсоневральной тугоухости;
  • начало болезни в относительно молодом возрасте;
  • прогрессирование тугоухости без видимых причин.
  • изменения на КТ (деминерализация капсулы лабиринта).

При тимпанометрии (измерении подвижности барабанной перепонки) результаты в пределах нормы вне зависимости от формы отосклероза.

Единственный объективный метод подтверждения диагноза – компьютерная томография височных костей с толщиной среза 0,5 – 0,6 мм. Только так можно выявить локализацию и распространенность очагов, а также степень активности процесса.

  • снижена плотность капсулы улитки;
  • стремя толще 0,6 мм;
  • передняя часть основания стремени утолщена (приобретает треугольную форму).

Кроме этого, КТ позволяет обнаружить особенности строения височных костей, которые могут оказаться важны при планировании лечения.

Консервативная терапия

Лечение отосклероза без операции показано пациентам с активной формой или при его кохлеарной форме. Терапия направлена на замедление активности процесса, предупреждение сенсоневральной тугоухости. Используются препараты:

  • бифосфонаты: препараты, тормозящие активность остеокластов (клеток, разрушающих костную ткань) – Ксидофон, Фоссамакс, Фосаванс;
  • фтористый натрий – ионы фтора снижают резобрцию (рассасывание) кости;
  • препараты кальция;
  • альфакльцидол – предшественник витамина D3, который регулирует минеральный обмен и стимулирует синтез белков костного матрикса – белкового каркаса кости.

Медикаментозная терапия проводится курсами, по три месяца с трехмесячным же перерывом. Изначально планируется не менее двух курсов. Как самостоятельное лечение отосклероза консервативная терапия используется редко. Она не восстанавливает слух, но позволяет предотвратить его потерю, останавливая рост очагов отосклероза, что бывает особенно важно в его активной фазе, когда операцию делать не рекомендуется из-за возможности реоссификации (повторного окостенения).

Читайте также:  Противогрибковые ушные капли для людей – эффективные средства

Хирургическое лечение

Операция при отосклерозе называется стапедопластика. Это микрохирургическое вмешательство, которое восстанавливает передачу звука по цепи слуховых косточек. Обычно при этом подножная пластинка стремени либо удаляется полностью и заменяется протезом, либо (если она прочно зафиксирована в склеротически измененной кости) в ней просверливается отверстие, куда вставляют поршень, соединенный с цепью слуховых косточек. Вмешательство проводят как под общим наркозом, так и под местной анестезией, выбор обезболивания остается за врачом.

Показания к операции:

  • жалобы на снижение слуха и шум в ушах;
  • кондуктивная или смешанная тугоухость, костно-воздушный интервал на аудиограмме не менее 30 дБ;
  • барабанная перепонка не перфорирована;
  • отосклероз в неактивной фазе.

Относительные противопоказания:

  • активная фаза отосклеротического процесса;
  • ухо, на котором планируется операция – единственно слышащее.

Категорически противопоказано вмешательство при инфекции наружного или среднего уха и соматических инфекциях (ОРВИ, герпес, туберкулез, сифилис и др.)

Противопоказанием к операции при отосклерозе уха может стать и общее состояние пациента (сердечно-сосудистая недостаточность и подобные патологии). В случае если стапедопластику выполнять нельзя из-за противопоказаний возможная коррекция ограничивается слуховым аппаратом.

Существует несколько вариантов стапедопластики, но ни один из них не гарантирует 100% восстановления слуха: у 10% развивается послеоперационная кондуктивная тугоухость, у 3,5 – 5,9% – сенсоневральная, у 0,9 – 2% – глухота.

Если операция делается не под наркозом, улучшение слуха пациент чувствует уже на операционном столе. После этого в слуховой проход закладывается тампон, и субъективно слух возвращается на прежний уровень – но лишь потому, что ухо «заткнуто».

  • Первые сутки после стапедопластики пациент должен лежать на неоперированном боку, вставать, поворачивать голову нельзя. В первый раз подняться с постели можно не раньше чем через сутки после окончания операции.
  • На второй день после операции можно сидеть и осторожно ходить. Высока вероятность головокружения, поэтому лучше передвигаться вдоль стенок, опор.
  • На четвертый день меняют повязку.
  • Через неделю удаляют тампон.
  • Выписывают из стационара обычно через 7 – 10 дней.

Месяц после операции обязательно спать на «здоровом» боку. Все это время нельзя:

  • допускать попадания воды в ухо (моя голову, слуховой проход нужно закрывать промасленной ватой);
  • трясти головой, наклоняться вниз головой;
  • болеть ОРВИ и гриппом, если же уберечься не удалось – ни в коем случае не сморкаться;
  • вообще противопоказаны любые вибрации и толчки;

2 месяца после операции нельзя ездить на метро.

3 месяца после операции нельзя:

  • поднимать тяжести (более 10 кг);
  • бегать и прыгать;
  • летать на самолете;
  • прыгать с парашютом;

Все это время обязательно избегать громких звуков. Если на работе шумно, оперированное ухо нужно защищать берушами или использовать специальные противошумные наушники. Беруши пригодятся и в праздничные дни (фейерверки, пиротехника, громкая музыка).

На всю жизнь запрещен дайвингСлух стабилизируется в среднем через 3 месяца после операции, поэтому ориентироваться на аудиограмму, которую сделают при выписке, нет смысла. Более показательными будут аудиограммы, сделанные через 3 и 6 месяцев после операции.

Первое время все звуки будут казаться очень громкими и сильными. Потом окружающий мир станет не таким громким – но это не означает, ухудшения, это признак того, что слуховой аппарат адаптировался после операции.

Признаки отосклероза

Заподозрить начинающийся отосклероз или отоспонгиоз можно по некоторым первым признакам: снижению слуха и треску в ушах. Коварство патологии в том, что симптомы могут на некоторое время пропадать, и кажется, что наступило выздоровление, но это обман – патология продолжает прогрессировать.

Итак, симптомы отосклероза:

  1. Шум в ушах – он не похож на приятный шум ветра или прибоя, шорох листьев. Он резкий, постоянный даже в тишине, выматывающий. Невыносим и напоминает постоянный треск. К концу дня усиливается при усталости человека. Считается первой стадией и длится 2-3 года. Слух снижается незначительно. Имеется при отосклерозе парадоксальный синдром – улучшение слуха в шумной обстановке. Далее идет 2 стадия, при которой слух в первом ухе снижен заметно, а во втором также появляется шум. Сначала пропадают низкие частоты – трудно разбирать мужскую речь, затем уже и высокие. Может длиться десятки лет.
  2. Головокружение с тошнотой – очень неприятный и мучительный симптом. Голова при этом не болит. При езде на транспорте и при резких поворотах головы кружение головы усиливается. Этот симптом возникает не у всех.
  3. За ушной раковиной появляется давящая распирающая боль с отдачей в затылок. Симптом говорит о переходе отосклероза в острую стадию, после которой будет снижение слуха. При этом шепотная речь уже не воспринимается, а иногда и разговорная.
  4. Неустранимая заложенность в ухе. Может быть одно- или двусторонней.
  5. Раздражительность – итог описанных изменений.

В дебюте болезни слух снижается сначала на одном ухе, впоследствии – на обоих.

Как не допустить отосклероза

Т.к. причины заболевания досконально не изучены, сложно выделить конкретные способы профилактики. Но можно точно сказать, что надо избегать резких и громких звуков, не допускать попадания в уши воды, стараться не пользоваться ватными ушными палочками. Своевременное лечение воспалительных заболеваний уха тоже можно отнести к профилактике отосклероза.

Правильное питание и витаминно-медикаментозная терапия – еще один шаг к здоровой жизни в целом, а также к предупреждению развития процесса склерозирования костной ткани в среднем ухе. В рационе должны присутствовать блюда, содержащие кальций и витамин D, а для поддержания их баланса можно принимать препараты типа Ксидифона или Фосамакса. Они регулируют кальциевый обмен, выводя излишки минерала, который и отлагается в результате склерозирования.

Читайте также:  Как правильно вставлять беруши в уши?

Какие меры предпринять

отзывы после операции

Единственным действенным способом лечения является стапедопластика уха с удалением пораженной косточки. Склероз имеет свойство прогрессировать, и консервативное лечение теряет смысл. Даже в начале патологии оно только может приносить временное улучшение, но не лечит.

Операция эффективна при первых 2 формах. Сначала оперируется плохо слышащее ухо, а через полгода – второе.

Показания и рекомендации стапедопластики

Абсолютными показаниями к стапедопластике являются отосклероз, который не связан с изменением проведения звука, жалобы на ослабление слуха, проходимость слуховой трубы, большое давление в среднем ухе и отсутствие других соматических патологий.

После выполненных манипуляций большинство пациентов чувствуют колоссальное облегчение и отмечают восстановление слуха. Очень важно избегать попадания инфекции, поскольку это приведет к развитию обратного эффекта и большого количества разного рода осложнений.

Всем пациентам, у которых диагностирован адгезивный средний отит и отрицательная проба Ринне, сперва рекомендуется пройти проверку, чтобы определить уровень слуха. Если обнаруживается отосклероз одностороннего характера, то такая процедура, к сожалению, невозможна.

Манипуляция категорически запрещена при одностороннем или прогрессирующем отосклерозе, наружном среднем отите, болезнях органов дыхания, обнаружении инфекции в организме, кровотечениях и любых онкологических заболеваниях.

Противопоказания к операции

Абсолютных противопоказаний к стапедопластике нет, она не применяется при:

  • одностороннем отосклерозе;
  • активном течении процесса;
  • острых воспалениях или их рецидивах при заболеваниях ушей;
  • общем тяжелом соматическом состоянии пациента;
  • общих острых инфекциях;
  • острых воспалительных процессах, гнойничках в наружном слуховом проходе;
  • нарушениях свертывания крови;
  • онкологии;
  • остром наружном отите;
  • хорошем слухе во втором ухе.

Ход операции и методы оперативного вмешательства

Существует несколько методик проведения стапедопластики, поэтому специалисты рекомендуют обращаться в клинику, где практикуют несколько методик, чтобы подобрать наиболее подходящую для каждого пациента.

В зависимости от методики проведения операции, врач решает вопрос о выборе вида наркоза. Некоторые манипуляции не требуют общего наркоза, поэтому бывает достаточно использования инъекционной анестезии.

Операция при отосклерозе методом стапедопластики по своей сути – протезирование стремени. Изначально устанавливается протез со стороны уха с наибольшей степенью тугоухости, а через полгода операцию делают с другой стороны.

Методы оперирования

Слухоулучшающая операция при отосклерозе проводится под местной анестезией. Приблизительно 90% пациентов не чувствуют дискомфорта в процессе замещения стремечка протезом, которое занимает не более 2 часов. В процессе протезирования могут использоваться следующие методики:

  1. стапедотомия – иссечение части стремечка лазерным ножом с последующим замещением недостающего элемента протезом. Оперативное вмешательство осуществляется с помощью расфокусированного лазерного пучка. При этом в основании поврежденной косточки создается прободное отверстие, в которое вставляется аутовена и протез. Во время хирургического лечения происходит незначительное повреждение преддверья ушного лабиринта. Однако специалисты отмечают возможность развития некроза;
  2. стапедэктомия – полное удаление минерализованного стремечка, сопровождающееся заменой структурного элемента аутохрящом. Операция исключает вероятность развития некроза ткани, что обеспечивает практически 100% позитивный исход опреративного лечения. При тотальной стапедэктомии отмечается очень быстрое уменьшение костно-воздушного интервала, что сокращает период реабилитации вдвое.

При двустороннем отосклерозе протезирование второго уха проводится не ранее, чем через полгода  после оперирования первого.

Стапедэктомия

Стапедэктомия подразумевает полное удаление слуховой косточки и замену её на протез. Операция проводится под общим наркозом с применением микроскопа и специальных микроинструментов.

Для доступа к стремечку, нужно отделить край барабанной перепонки и приподнять его. Хирургическим путем удаляется большая часть или вся слуховая косточка, а на ее место устанавливают протез, изготовленный из ушного хряща пациента. Затем герметизируют преддверие с помощью аутовены, соединительной ткани или аутосфации.

Некоторые хирурги в области среднего уха устанавливают кусочек жировой ткани, взятой из мочки больного – такой подход обеспечивает лучшее заживление. По окончанию соединения слуховых косточек лоскут барабанной перепонки ставится на место.

Из минусов стапедэктомии следует отметить высокий риск повреждения тканей внутреннего уха из-за широкого открытия преддверия. Плюс в том, что протез очень быстро срастается с ножкой наковальни, покрывается слизистой оболочкой и не вызывает отторжения.

Поршневая стапедопластика

Поршневая стапедопластика получила большую популярность, так как преддверие внутреннего уха повреждается незначительно и, соответственно, меньше риска повреждения соседних тканей.

Перед установкой протеза нишу окна освобождают от слизистой оболочки и склеротических тканей. Это обязательно, только если затруднен обзор поверхности поля оперируемой области, в остальных случаях очищение проводится на усмотрение хирурга.

С помощью лазерного аппарата создают отверстие, в который вставляется протез и закрепляется на длинной ножке наковальни. На функциональную эффективность поршневой стапедопластики влияет диаметр отверстия, чем он меньше, чем быстрее заживают ткани, что очень важно в период реабилитации.

Популярностью пользуется поршневая стапедопластика с установкой тефлоно-хрящевого протеза. У готового тефлонового протеза отсекают петли и вставляют в отверстии пластины из хряща ушной раковины.

Если используют аутоматериалы (хрящ ушной раковины), то наблюдается более быстрое восстановление с минимальным риском отторжения протеза. И изготовление протезов из собственной ткани человека существенно снижает затраты на проведение операции.

Подготовительный процесс

Для проведения пластической операции пациент в обязательном порядке делает следующие лабораторные исследования:

  • группа крови и резус-фактор;
  • общий анализ мочи;
  • общий анализ крови;
  • флюорография;
  • анализ на уровень сахара в крови;
  • реакция Вассермана;
  • коагулограмма.

Терапевт пишет заключение по результатам этих данных, отоларинголог определяет показания для осуществления операции, поэтому необходимо узнать, в самом ли деле такая операция нужна и возможна ли. Также для более углубленного изучения могут привлекаться специалисты других профилей.

В обязательном порядке исследуют ухо, используя камертоны, аудиометрии и прицельную рентгенографию черепа это помогает доктору максимально правильно трактовать информацию о больном ухе.

Читайте также:  Лечение ушей в домашних условиях и народными средствами

Течение операционного вмешательства

Операция длится недолго, где-то в районе одного часа. Первым делом пациенту вводят инфильтрационную анестезию. Далее в ходе своей работы врач пользуется микроскопом, что помогает хорошо увеличить органы слуха. В самом начале врач приподнимает барабанную перепонку больного, затем удаляет воспаленное стремя, а после устанавливает на его место специальный протез.

В ходе операционного процесса у пациента могут возникнуть недомогания в районе вестибулярного или слухового нерва, что часто приводит к головокружению, звону в ушах и тошноте. В течение всей операции у больного возможно появление дискомфорта, но в большинстве случаев таковых ощущений не наблюдается. По завершении хирургического вмешательства идет проверка слуха, в него внедряется тампон, а пациент еще должен будет лежать на здоровом ухе почти сутки.

Послеоперационная реабилитация больного

Только через неделю после операции из уха изымается тампон и пациента выписывают из больницы. Поэтому, пока тампон еще в ухе, больному может показаться, что слух не улучшился, однако это заблуждение проходит после извлечения тампона. В основном полное восстановление слуха происходит в течение 90 дней со дня операции.

В этот период пациенту нельзя сильно напрягаться, нельзя подымать тяжести и запрещены сильные физические нагрузки. Помимо этого запрещено летать самолетом. В обязательном порядке больной не должен допустить попадания жидкости в ухо, поэтому любые занятия в бассейне категорически запрещены.

Самое главное нужно с осторожностью относиться к процедурам, которые хоть как-то связаны с перепадами давления, потому как может развиться баротравма улитки или произойдет полная потеря слуха.

Статистика и прогнозирование

После стапедопластики зафиксирован только 1% больных, у которых возникали разные побочные эффекты. В основном улучшение слуха наблюдается сразу после лечения.

Есть также пациенты, у которых слух восстановился в незначительной мере, но существуют и такие, которые говорят о расстройстве со стороны вестибулярного аппарата. Конечно же, данный результат зависит от многих факторов: от вида отосклероза, от степени повреждения тканей, от условий заживления и восстановления организма.

Опасные симптомы, которые требуют к себе особого внимания

Бывает два вида осложнений после такой операции: краткосрочные и долгосрочные. Краткосрочные – это те, которые проявляются сразу после лечения и исчезают спустя несколько дней (звон в ушах, головокружение, тошнота). Долгосрочные наступают через несколько недель (месяцев) после операции, и это говорит о возможном повторении процедуры.

Такое бывает, что задевается барабанная перепонка в ходе операции, поэтому если появился острый отит или лицевой парез, то нужно немедленно обратиться в лечащему врачу.

Возможные осложнения

После стапедопластики возможны следующие осложнения:

  • Образование свища в овальном окошке, когда от кости отрывается протез.
  • Некроз повышение температуры, плохое самочувствие. Может быть связано с отторжением протеза или иммунной реакцией организма.
  • Заражение крови резкое ухудшения состояния, лихорадка, снижение аппетита, температура тела не поддается снижению.
  • Рубцы снижение слуха, чувство заложенности в ухе или тянущие боли.
  • Пролежни в месте крепления протеза боль и дискомфорт, могут быть вызваны с развитием инфекции.
  • В особых случаях прогрессирует ушная ликворея, связанная с дефектом твердой оболочки мозга.

Меры предосторожности

Реабилитация после проведения стапедопластики длится от 6 до 12 месяцев и в этот период, важно тщательно придерживаться правил, помогающих быстрее восстановить слух и избежать развития осложнений. Особенно важны первые три месяца после оперативного вмешательства – в этот срок максимально восстанавливается слух.

Минимум месяц нельзя летать на самолете, ездить в поездах, находится в местах с повышенным уровнем шума и вибрации. Если трудовая деятельность пациента связана с поездками, перелетами и работой на шумных предприятиях, ему нужно взять больничный или отпуск на первое время реабилитации.

Так как носовая полость соединена с евстахиевой трубой, то резкое вдыхание воздуха или высмаркивание может спровоцировать перепад уровня давления в среднем ухе. Это чревато осложнениями, поэтому в первое время после стапедопластики необходимо соблюдать крайнюю осторожность.

Какие меры предосторожности следует соблюдать?

  1. Не слушать музыку в наушниках.
  2. Избегать физических нагрузок, резких изменений положения тела.
  3. Не поднимать тяжести.
  4. Отказаться от вредных привычек.
  5. Защищать оперированное ухо от попадания воды.
  6. Отказаться от плавания на 1-1,5 месяца, ныряние может остаться под запретом на всю жизнь.
  7. Желательно не беременеть в первое время после стапедопластики.

Восстановление после проведения стапедопластики требует регулярного посещения отоларинголога и самостоятельного наблюдения за самочувствием. Если в ухе возникают неприятные ощущения, возникают посторонние шумы, ухудшается слух, необходимо посетить врача как можно раньше.

Результат операции

Результатом операции является улучшение слуха за счет устранения причины тугоподвижности слуховых косточек и установки протеза стремени, позволяющем восстановить звукопередачу.

Информативное видео

Эффективность стапедопластики

Качественная стапедопластика уха позволяет кардинально решить проблему восприятия звуковых колебаний. Кроме хирургического вмешательства, существует ряд методов, позволяющих остановить негативное развитие болезни. Но получить стойкий результат применением специальных аппаратов не удастся.

В первые стапедопластику начали использовать еще в 19-м веке. Но такая операция не приносила нужного эффекта по причине отсутствия антибиотиков, предотвращающих заражение. Прорыв в хирургии уха произошел с изобретением средств, останавливающих развитие бактерий и способов протезирования стремени. Лечение последствий отосклероза вышло на новый уровень

Важно понимать, что стапедопластика относится к инвазивным процедурам, требующим применения специального медицинского оборудования и определенных знаний процессов, протекающих в человеческом теле. Выполняется лечение только в условиях стационара клиники. При этом удается избежать негативных последствий терапии и тяжелых осложнений. Это подтверждают положительные отзывы на хирургическое вмешательство.

Источники

  • https://FB.ru/article/453608/stapedoplastika—chto-eto-takoe-operatsiya-stapedoplastika-otzyivyi
  • http://zdravotvet.ru/otoskleroz-lechenie-operaciya-simptomy-formy/
  • http://MedOperacii.ru/raznoe/stapedoplastika/.html
  • https://FoodandHealth.ru/meduslugi/stapedoplastika/
  • http://lor-24.ru/uxo/stapedoplastika-chto-soboj-predstavlyaet-i-v-kakix-sluchayax-neobxodima.html
  • https://globalmedclub.ru/terapiya/protsedury/lechenie-stapedoplastika.html
  • https://centr-hirurgii.ru/surgery/lor-khirurgiya/stapedoplastika-i-stapedektomiya/
  • https://medbooking.com/services/otolaringolog/stapedoplastika

Понравилась статья? Поделиться с друзьями: